Harmonia Corretora de Seguros
Automóvel

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Se surgir dúvida no preenchimento, favor ligar para 3054-4799, ou enviar e-mail.

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Informações cadastrais
Dados do Cliente
* CPF:
Busca na Receita Federal e na base de dados da Harmonia
* Nome:
* Nascimento: 
 / /
* Sexo:
Estado Civil:
* Email:
* Telefone:
 -
* Forma de Contato:
email telefone

Dados do Veículo
* Marca:
* Selecione o modelo correto:
* Combustível:
* Ano Fabricação:
 Modelo: ZeroKm
* Alienado:
 sim não
* Região de Circulação:
 Cidade:
Estado:
* CEP do local de pernoite:
Vencimento da Apólice Atual:
 / /
Bônus atual :
Qual seguradora:
Usou o Seguro este ano?:
 sim , por danos a:
não
O segurado e o condutor principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos?
sim não
Opcionais:
Ar-condicionado:
 sim não    
Direção Hidráulica:
 sim não    
Vidros elétricos:
 sim não    
Freios ABS:
 sim não    
Air-bag:
 sim não    
Alarme:
 sim não    
Sistema Anti-furto:
 sim não Qual?
Outro:

Perfil do Segurado - Obs.:

1) Serve para diminuir o custo do seguro caso a Seguradora analise que seu perfil de motorista apresente menor risco, caso não queira responde o “Perfil de segurado”, o custo será considerado normal.

2) Todas as informações deverão ser respondidas de acordo com a situação verídica, evitando assim a perda de indenização no caso de sinistro, com sindicância por parte das seguradoras

Perfil do Principal Condutor (utiliza o carro pelo menos 85% do tempo)

Condutor Principal:
Proprietário Cônjuge Filho Outro
CPF:
Nome:
Estado Civil:
Sexo:
Data Nascimento:
 / /
Profissão:

Primeira Habilitação em:
 / /
Documento do Veículo (DUT) em nome de:

Escolaridade:
Primeiro Grau
Segundo Grau
Superior
Estuda? Sim Não  
Casa:
 
Condomínio Fechado:
 
Própria
Alugada
Sim
Não
Apartamento:
 
Condomínio Fechado:
 
Próprio
Alugado
Sim
Não
Uso do Veículo: Exclusivamente Familiar
Locomoção Diária (ida e volta ao trabalho/escola)
A Serviço Profissional (visita a clientes)
Garagem Fechada: Na Residência
No Trabalho
Na Escola
Nao tem		 Em período integral Em parte do período
Em período integral Em parte do período
Em período integral Em parte do período

Quantidade de Veículos na Residência:

Quilometragem média diária:

Se possuir filhos ou pessoas que moram na residência com idade entre 15 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:
Nome:    Sexo:    Estado Civil:
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:

Nome:    Sexo:    Estado Civil:
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:

Nome:    Sexo:    Estado Civil:
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:

Se possuir outras pessoas que não moram na residência e que possam se utilizar do veículo, preencha o quadro abaixo:
Nome:    Sexo    Estado Civil:
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:    Uso semanal (horas):

Nome:    Sexo:    Estado Civil:
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:    Uso semanal (horas):

Nome:    Sexo:    Estado Civil:
Data de Nascimento:    Grau de parentesco:
Data da 1a. habilitação:    Uso semanal (horas):

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Outro:

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